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CNAM- Dépassement du plafond des soins

76% des assurés concernés acceptent de régulariser leur situation

Jeudi 22 Janvier 2015
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76% des assurés concernés acceptent de régulariser leur situation

• La CNAM devrait à terme récupérer 120 millions de dinars de dettes auprès de 288 .000 assurés de la filière privée

• Lancement imminent de l’appel d’offres relatif à la carte de soins électronique

 

Le remboursement par les 288 .000 assurés sociaux affiliés à la filière privée ayant dépassé le plafond annuel des soins des sommes dont ils sont redevables envers la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) va bon train. Quelque 76% de ces assurés ont, en effet, accepté de régulariser leur situation. 

 «La majeure partie de assurés qui ont reçu des courriers les informant du dépassement du plafond des soins  fixé à 200 dinars par an se sont adressés aux centres régionaux de la CNAM, afin de s’enquérir de leurs dettes et  de recevoir des relevés détaillés de leurs dépenses de soins auprès des prestataires privés. 76% d’entre eux  ont par la suite entamé le paiement des sommes dont ils sont redevables», a affirmé Younes Ben Nejma, le chargé de communication  à la CNAM. Et d’ajouter : «une partie des assurés a payé comptant alors que d’autres ont préféré rembourser leurs dettes selon un échéancier s’étalant sur 36 mois établi d’un commun accord avec la caisse». 

Il est à rappeler que quelque 288. 000 assurés sociaux ayant dépassé le plafond des frais de  soins ont été appelés il y a quelques semaines par la CNAM à rembourser les sommes qui leurs sont dues, au titre des années 2008, 2009, 2010,2011, 2012 et 2013. 

La CNAM a  précisé que cette mesure est prévue par l’article 3 de l’arrêté du ministre des Affaires sociales du 3 juin 2008, portant fixation du plafond annuel des montants des prestations de soins ambulatoires prises en charge par le régime de base d’assurance-maladie, au titre de la filière privée de soins ou du système de remboursement. Cet article stipule que «les montants des dépenses des prestations de soins ambulatoires en dépassement du plafond sont supportés par l’assuré social».  

Cette décision avait été dénoncée par l’intersyndicale des professionnels libéraux de la Santé, qui a accusé la CNAM d’avoir violé la procédure conventionnelle régissant la question de dépassement du plafond. 

L’intersyndicale qui regroupe le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML), la Chambre syndicale nationale des établissements de santé privés, le Syndicat des dentistes de libre pratique, la Chambre syndicale des cliniques de dialyse de Tunisie, le syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie et le syndicat national des biologistes de libre pratique a fait remarquer, dans ce cadre, que l’administration de la CNAM n’a pas respecté la disposition conventionnelle d’informer les assurés quand  le plafond atteint 80%. 

La structure syndicale regroupant les prestataires de soins privés a, d’autre part, appelé à une révision à la hausse du plafond de soins fixé  en 2008 à 200 dinars, estimant que ce seuil au dessus duquel la CNAM ne rembourse pas les frais de soins n’est plus suffisant au regard de l’augmentation des  tarifs pratiqués par  les médecins et des prix des médicaments.

Par ailleurs, la CNAM s’apprête à lancer dans les semaines à venir un appel d’offres relatif à la carte de soins électronique.

Il s’agit d’une carte à puce magnétique semblable à une carte de crédit bancaire, qui jouera de manière parfaite et exhaustive le rôle de la «fiche-patient».  Cette carte à puce sera attribuée à tous les adhérents de la Caisse et devra contenir des informations personnelles de  l’affilié inhérentes au montant du plafond annuel ainsi qu’à sa situation administrative et professionnelle.

La  nouvelle carte de soins électronique devrait permettre aux divers prestataires de soins publics et privés d’effectuer le suivi de la situation du malade, de faciliter et d’améliorer les conditions de sa prise en charge, de mettre à jour presque en temps réel le plafond des soins dont il dispose et de gérer le système du ticket modérateur. 

Bien sécurisée, la carte à puce devrait également permettre un traitement totalement automatisé et rapide des dossiers et des délais de paiement des mandats plus courts. 

Elle servira aussi à améliorer la maîtrise des dépenses d’assurance-maladie grâce à une gestion rationnelle et en temps réel des flux et par un suivi de près des dépenses. 

Walid KHEFIFI

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