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Assurance-maladie- Polémique autour du remboursement des montants dépassant le plafond des soins annuel

Les prestataires de soins privés accusent la CNAM d’avoir violé la procédure conventionnelle

Mardi 13 Janvier 2015
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Les prestataires de soins privés accusent la CNAM d’avoir violé la procédure conventionnelle

La polémique autour du remboursement par les assurés sociaux affiliés à la filière privée du régime national d’assurance-maladie des montants dépassant le plafond des soins annuel  n’en finit pas d’enfler…L’intersyndicale des professionnels libéraux de la Santé vient en effet d’apporter son grain de sel en accusant la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) d’avoir violé la procédure conventionnelle régissant la question de dépassement du plafond. Réunie tout récemment à Sousse, l’intersyndicale qui regroupe le Syndicat tunisien des médecins libéraux (STML), la Chambre syndicale nationale des établissements de santé privés, le Syndicat des dentistes de libre pratique, la Chambre syndicale des cliniques de dialyse de Tunisie, le syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie et le syndicat national des biologistes de libre pratique a fait remarquer, dans ce cadre, que l’administration de la CNAM n’a pas respecté la disposition conventionnelle d’informer les assurés quand  le plafond atteint 80%. Elle a aussi fait savoir que les assurés sont en droit de demander l’annulation des dettes qui remontent à plus de deux ans à compter de la date du premier avis de la caisse, conformément à l’article 24 de la loi N° 71 de l’année 2004. 

La structure syndicale regroupant les prestataires de soins privés a, d’autre part, appelé à une révision à la hausse du plafond de soins fixé  en 2008 à 200 dinars, estimant que ce seuil au dessus duquel la CNAM ne rembourse pas les frais de soins n’est plus suffisant vu l’augmentation des  tarifs pratiqués par  les médecins et des prix des médicaments.

L’intersyndicale des professionnels libéraux de la Santé a, par ailleurs, réclamé avec insistance une «ouverture sérieuse du régime national d’assurance-maladie sur le secteur libéral, avec l’élargissement de la couverture sanitaire ».

Sur un autre plan, l’intersyndicale a dénoncé le non-respect par la CNAM des dispositions conventionnelles régissant des rapports avec les différents prestataires de soins, dont notamment celles  relatives aux délais de remboursement.

Il est a rappeler que quelque 281. 000 assurés sociaux ayant dépassé le plafond des frais de  soins ont été appelés il y a quelques semaines par la CNAM à rembourser les sommes qui leurs sont dues, au titre des années 2008, 2009, 2010,2011, 2012 et 2013. 

La CNAM précise que cette mesure est prévue par l’article 3 de l’arrêté du ministre des Affaires sociales du 3 juin 2008, portant fixation du plafond annuel des montants des prestations de soins ambulatoires prises en charge par le régime de base d’assurance-maladie, au titre de la filière privée de soins ou du système de remboursement. Cet article stipule que «les montants des dépenses des prestations de soins ambulatoires en dépassement du plafond sont supportés par l’assuré social».  

L’Union générale tunisienne du travail (UGTT) a recommandé, le week-end dernier, aux affiliés à la filière privée endettés auprès de la CNAM de renouveler leurs cartes de soins ou de demander la prolongation de leur validité.

L’UGTT a précisé que ces assurés sociaux ont le droit de  réclamer un état détaillé des impayés et de s’assurer de l’absence de remboursements relatifs à des maladies chroniques, tout en recommandant aux citoyens de procéder au règlement des impayés en fonction de leurs capacités de remboursement. 

Walid KHEFIFI

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